2024年，医保统筹基金当期结存4639亿元。与此同时，公立医院亏损面近年来持续处于高位——2020年超四成三级公立医院、2022年约四成二级公立医院医疗盈余为负。
医保基金有结余，医院运营有缺口——两者并不矛盾，而是DRG支付改革下“控费效果好”与“医院成本高企”同时显现的表象。这种“冰火两重天”的格局，正在全国公立医院系统蔓延。有人把矛头指向DRG/DIP支付改革。但国家医保局回应：这个锅，DRG背不动。
那问题到底出在哪儿？
01、医院的钱，是怎么没的？
很多人以为医院亏损是因为“管理不善”。但真相是，三重政策层层叠加，把医院的收入来源一条条堵死了。
第一刀：药品零加成
2017年，全国公立医院全面取消药品加成。以前医院卖药可以有15%的加成，用来补贴运营。一刀切掉后，医院每年损失巨额收入——仅2007年全国公立医院药品收入就超过2000亿元。
这笔钱本该由“医疗服务价格调整”和“财政补助”来补。但现实是——两个都补不到位。
缺口谁来填？医院自己扛。
第二刀：价格调整滞后
药品加成取消后，诊疗费、手术费、护理费理应涨价，用“技”补“药”。但价格调整涉及医保、卫健、发改、财政多个部门，流程复杂，很多地方调了一次就再也没动过。
药品收入砍掉了，技术服务价格远远没涨到位——中间出现了一个巨大的窟窿。
第三刀：DRG/DIP的“天花板”
以前医院按项目付费——做一项检查收一项钱，住院越久、检查越多，收入越高。
DRG/DIP改革后，每个病种有了固定的支付标准。比如阑尾炎手术，医保只付8000元，不管实际花多少。成本控制在7000元，结余1000元；花了9000元，超出的1000元医院自己承担。
收入被设了天花板，成本却还在涨。中间的剪刀差，就是医院的亏损。
02、DRG到底在逼医院做什么？
以前（按项目付费）
现在（DRG付费）
做越多，赚越多
做越多，亏越多
住院越久，收入越高
住院越久，成本越高
开贵药、做高值耗材，收入高
开贵药、用高值耗材，成本超支
医院目标是“创收”
医院目标是“控成本”
这直接颠覆了公立医院运行了几十年的底层逻辑。
以前只要把病人接进来，钱就来了。现在需要精算：这个病组成本多少？能不能控制在支付标准以内？控不住，宁可不做。
03、亏损的连锁反应
①医生收入下降
很多医院开始降绩效、砍奖金。有医生吐槽：“DRG之后，科室从每月奖金8000降到2000，还要担着被罚款的风险。”
②设备更新放缓
亏损医院没钱买新设备，诊疗能力下降，患者更不愿意来——恶性循环。
③财政补不起
理论上，公立医院亏损应由财政补助。但近年来地方财政自身紧张，承诺的补助到位率不足。县级医院尤其困难——没有省级医院的品牌，没有基层医院的财政兜底，夹在中间。
更严峻的是：在亏损医院中，7.51%的二级公立医院资产负债率超过100%，已经资不抵债。
04、这个锅，DRG该背吗？
有人说：都是DRG的锅。但国家医保局2024年4月发文回应：
2020年，全国DRG试点城市多数未开展实际付费，DIP试点尚未启动，但三级公立医院医疗盈余率已经是-0.6%。医院亏损的现象早已存在，并非推行DRG之后才开始。
根本原因其实是四点：
规模扩张过度——床位数远超需求，空床率上升
成本管控能力弱——几十年按项目付费，不知道怎么算病组成本
收治结构不合理——靠常见病“走量”，DRG下最容易亏损
财政补助不到位——补医院的钱，很多地方没到位
DRG不是病因，它是检测仪——把原来隐藏的成本问题暴露出来了。
05、医院还能怎么办？
路径一：往“高CMI”走
CMI（病例组合指数）越高，代表收治的病人越复杂，DRG支付标准也越高。顶级三甲医院正少看常见病、多看疑难重症。但这对医生能力要求极高，多数医院做不到。
路径二：精细化成本管控
用DRG成本核算，算清每个病组的实际成本，找出亏损病组，优化临床路径。
路径三：特需服务
政策允许公立医院提供不超过10%的特需服务，但对亏损严重的医院来说，这点收入远远覆盖不了窟窿。
路径四：财政补助到位
这是最根本的，可能也是最难的。
2026年政府工作报告提出“优化医药集中采购和价格治理，”深化医保支付方式改革，完善结余资金使用政策”。结余的医保基金使用政策如何完善，能否为公立医院运行提供更多支持？
关键数据一览
指标
数据
三级公立医院医疗盈余为负（2020）
753家，43.5%
三级公立医院医疗盈余率（2020）
-0.6%
二级公立医院亏损比例（2020）
约40%
二级公立医院资产负债率>100%
7.51%
2024年医保统筹基金当期结存
4639亿元
DRG/DIP试点城市结余留用（2022）
69亿元
医院亏损，不是某一个政策的问题，而是多个政策叠加、补偿机制没跟上的结果。
药品零加成切掉了收入，DRG设了收入天花板，财政补助没到位，价格调整滞后——四重挤压之下，亏损几乎是必然的。
但反过来想，如果医院永远靠卖药、做检查赚钱，那医改还有意义吗？
DRG逼着医院学会“算账”，这很痛苦，但也是公立医院从“规模扩张”转向“提质增效”必须经历的过程。
2025年全国卫生健康工作会议提出，“加减并举，稳定公立三级医院医疗床位规模，优化调整二级公立医院功能定位，推进落实公立医院财政补助政策”。
这意味着政策风向正从单纯控费转向结构优化与保障兜底。财政补助的落实将成为缓解医院运营压力的关键变量，而二级医院的功能重塑则有助于分流患者、提升基层服务能力。未来，公立医院需在精细化管理中寻找新平衡，既要适应DRG下的成本约束，又要通过提升医疗质量和服务效率来体现核心价值。唯有补偿机制到位、内部管理升级双管齐下，才能打破亏损困局，真正实现公益性回归与可持续发展。
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